نولیبرالیسم پزشکی ؛ پول و سلامت

نولیبرالیسم پزشکی ؛ پول و سلامت

”نولیبرالیسم ” در وهله نخست نظریه ای درمورد شیوه هایی در اقتصاد سیاسی است که بر اساس آن با گشودن راه برای تحقق آزادی های کارآفرینانه و مهارت های فردی در چهارچوب نهادی که ویژگی آن مالکیت خصوصی قدرتمند , بازارهای آزاد و تجارت آزاد است , می توان رفاه و بهروزی انسان را افزایش داد ـ

از نظر نیولیبرالیسم , نقش دولت , ایجاد و حفظ یک چهارچوب نهادی مناسب برای عملکرد این شیوه هاست ـ

مثلا دولت باید کیفیت و انسجام پول را تضمین کند ـ بعلاوه دولت باید ساختارها وکارکردهای نظامی , _ دفاعی , قانونی لازم برای تامین حقوق مالکیت خصوصی را ابجاد ودر صورت لزوم عملکرد درست بازارها را با توسل به سلطه تضمین کند ـ

از این گذشته , اگر بازارهایی (در حوزه هایی از قبیل زمین ,آب , آموزش , مراقبت بهداشتی , تامین اجتماعی یا آلودگی محیط زیست وجود نداشته باشد , آن وقت , اگر لازم باشد , دولت باید آن ها را ایجاد کند ولی نباید بیش از این در امور مداخله کند ـ

(تاریخ مختصر نیولیبرالیسم _ اثر دیوید هاروی _ترجمه محمود عبداله زاده _نشر اختران _ چاپ اول ۱۳۸۶ _ ص ۹)

قوانین نیولیبرالیسم  بسیار ساده اند‌ و شامل :

۱) قانون بازار

رها کردن شرکت‌های آزاد یا شرکت‌های خصوصی از هر محدودیتی که توسط دولت وضع شده باشد بدون توجه به این که سبب چه مقدار آسیب‌های اجتماعی می‌گردد. آزادی بیش‌تر برای تجارت بین‌المللی و سرمایه‌گذاری مانند «پیمان نفتا»، کاهش دستمزدها از طریق پراکندن کارگران از اتحادیه‌ها و محو حقوق کارگران که از پی سال‌ها مبارزه به‌دست آوردند، عدم کنترل قیمت‌ها و روی‌هم‌رفته آزادی برای حرکت سرمایه، کالا و خدمات. برای متقاعد کردن ما به این‌که این رویکرد برای شما خوب است، آن‌ها می‌گویند: «یک بازار تنظیم نشده بهترین راه افزیش رشد اقتصادی و سرانجام منافع همه است.» این مانند برنامه‌ی «عرضه- جهت» ریگان و «به‌زیر چکیدن» اقتصادان‌هاست اما به طریقی که ثروت زیاد به پایین نچکد.

۲) قطع هزینه‌های عمومی برای خدمات اجتماعی مانند آموزش و مراقبت‌های بهداشتی

کاهش دادن خالص مقرری برای فقرا و حتا نگهداری جاده‌ها، پل‌ها، عرضه‌ی آب و… به نام کاهش نقش دولت. البته آن‌ها مخالف سوبسید‌ها و معافیت‌های مالیاتی دولت برای شرکت‌ها نیستند.

۳) مقررات‌زدایی

کنار گذاشتن آن دسته از مقررات دولتی که سود را کاهش می‌دهد شامل قوانین ایمنی و حفاظتی در محیط کار.

۴) خصوصی‌سازی

فروش شرکت‌های دولتی، کالاها و خدمات به سرمایه‌گذاران خصوصی. این شامل بانک‌ها، صنایع کلیدی، راه‌آهن، عوارض بزرگ‌راه‌ها، برق، مدارس، بیمارستان‌ها و حتا آب آشامیدنی نیز می‌گردد. گرچه این کارها به‌نام افزایش کارایی انجام می‌شود، که اغلب هم مورد نیاز است، اما اثر خصوصی‌سازی اساسا متمرکز نمودن ثروت بیش‌تر در دست عده‌ی کمی و پرداخت بیش‌تر عموم مردم برای تامین نیازهایشان بوده است.

۵) حذف مفهوم «نفع عمومی» یا «اجتماع» و جایگزینی آن با «مسؤلیت فردی»

اعمال فشار بر فقیرترین مردم در یک جامعه برای یافتن راهی توسط خودشان برای تامین مراقبت بهداشتی، آموزش و امنیت اجتماعی و سایر نیازهای اجتماعی‌شان و سپس مقصر دانستن آن‌ها در صورت شکست و معرفی آن‌ها به‌عنوان تنبل.

از نظر نیولیبرالها این بازار است که حقیقت را می گوید.

از این منظر نیولیبرالیسم نه یک مکتب اقتصادی بلکه یک اپیستومولوژی و یا یک کانتکس معرفت شناسی است،همانطور که

فریدریش آوگوست فون هایک (به آلمانی: Friedrich August von Hayek) (زادهٔ ۸ مهٔ ۱۸۹۹ در وین اتریش-مجارستان — درگذشتهٔ ۲۳ مارس ۱۹۹۲ در فرایبورگ) اقتصاددان و فیلسوف سیاسی در دفاع از لیبرالیسم کلاسیک و بازار آزاد و مخالفت با سوسیالیسم به این مفهوم انسجام می بخشد.

پرداختن به نیولیبرالیسم و‌محتوای سیاسی ،اجتماعی و اقتصادی ان وحتی محتوای گره خورده ان با اوانجلیسم ( مسیحیت انجیلی) را نمی توان در این یادداشت مختصر بررسی کرد،ولی اهمیت ان برای ما در ایران تا حدی هست که بدانیم نیولیبرالیسم در ایران پیوند نامیمونی با دموکراسی خواهی مردم و حتی گرایش های محافظه کاری ایدیولوژیک برقرار کرده والبته‌همه دولتها اهم از سازندگی ،اصلاحات یا دولت مهر محمود احمدی نژاد واین اواخر دولت اعتدال حسن روحانی با این مفهوم بستگی ونزدیکی داشته اند‌وسیاست های اقتصادی انرا در قالب لیبرالیسم یا ازاد سازی قیمت حامل های انرژی و خصوصی سازی دنبال نموده‌اند.

بطور مثال ازاد کردن قیمت حامل های انرژی و پرداخت یارانه ها که در دولت احمدی نژاد صورت گرفت واینهمه  انتقاد را برانگیخت ، ارزوی دولت اصلاحات هم بوده ،بطوریکه سید محمد خاتمی هم از ان دفاع کرده و در جواب پرسشی می گوید :« هدفمند کردن یارانه ها مهمترین اقدامی بود که دولت باید انجام می داد اما متاسفانه نتوانستیم به این هدف برسیم .»

یعنی این‌موضوع را باید فراتر از افراد ونامها و‌یا حتی تابلوهای سیاسی بلکه در محتوای خاص پشت ان بررسی نمود.در حقیقت پیدا کردن این کانتکس به ما کمک می کند به جای دقت کردن به افراد و برندهای انها به محتوای فکری وعملی انها دقت کنیم واین خود گزاره های اپیستومولوژیک و انتولوژیک را هم پیش می کشد.

همانطور که گفتم در این یادداشت فرصت بررسی ابعاد این پدیده و ربط و ذی ربط های ان را ندارم ولی در یک جز از این شطرنج یعنی دپارتمان بهداشت ودرمان که البته بنده‌بطور مستقیم در ان حضور دارم و با مصایب و محاسن ان عجینم به اثرات ونشانه های «نیولیبرالیسم »در فیلد سلامت می پردازم.

چندی پیش در یک بیمارستان خصوصی تازه تاسیسی حضور پیدا کردم ، پس از حدود ۱۰ سال کار در مراکز درمانی مختلف در تهران‌وشهرستان ،احساس کردم که‌در یک هتل هستم ونه یک بیمارستان، مبل های شیک ،اتاق های بزک شده و بخش هایی بنام گل ها .

«هتل _ بیمارستان » پدیده ای نوظهور و‌ امریکایی در سیستم سلامت کشور ماست که عده ای با اقبال وزیر بهداشت دکتر حسن قاضی زاده هاشمی و با تکیه بر تفکر  نیولیبرالیسم پزشکی حاکم بر وزارت بهداشت سعی در همه گیری آن دارند ،زیرا پول ساز ودرآمد زاست ،هر چند در تقابل شدید با منافع عمومی جامعه ومفهوم عدالت قرار دارد .

از نظر تفکر حاکم بر وزارت بهداشت ،وظیفه دولت حمایت از درآمدزایی در خدمت رسانی در سیستم سلامت کشور است ـ

و در این میان دولت نیز با سیاست حمایت از بازار آزاد و خصوصی سازی که عملا پیش گرفته است از یک طرف مانند  تاچر اصناف را تضعیف  نموده( هر چند در دولت قبل بعضی از این اصناف نابود شدند ودر این دولت این اصناف مجددا احیا شدند،ولی در دولت روحانی تضعیف اصناف را بایدتابعی از پیش گرفتن سیاستهای نیولیبرالی و نه بصورت سیاست لایتغیر دانست)  و از طرف دیگر به حمایت تمام عیار خود را از مالکیت خصوصی ودرآمد زایی در عرصه سلامت افزوده است.

از همین منظر شما می بینید تفکرات سیاسی مختلف زیر چتر وزارت بهداشت ودر قامت معاونین این وزارتخانه حضور دارند ،بدون انکه حساسیت زا باشند،ولی برای این وزارتخانه بحران هویتی و معرفتی در زمینه رسالت ها واهداف ایجاد نموده است.

شما ببینید وزارت بهداشت تحت عنوان  کوچک سازی دولت پرستاران را بصورت شرکتی جذب می نمایدکه امنیت شغلی لازم را ایجاد نمی نماید (هر چند دولت پیشین نیز با استخدامهای بی رویه وغیر اصولی نیروهای غیر متخصص زمینه فربه شدن این وزارتخانه را فراهم‌اورد) ،«توریسم _بیمار» تقویت را تبلیغ می کند, «هتل _ بیمارستان» راه می افتد, ولی خبری از وزارت کار برای حمایت از کارکنان این مراکز نیست و در عمل وزارت بهداشت نقش تقویت کننده کارفرماها را بازی می نماید.

متاسفانه در ایران گرایش ریشه داری برای کپی برداری سیستم سلامت از امریکا وجود دارد , الگویی که  خود به بن بست رسیده است وسطح سلامت شهروندان امریکایی به طور میانگین در پایین ترین سطوح در بین کشورهای توسعه یافته قرار دارد ،هر چند دولت اوباما با راه انداختن‌ طرح « اوباما کر» سعی کرد با افزایش پوشش بیمه ای تا حدودی این ضعف را برطرف کند،ولی موفق نبود.

سایت اقتصادی بلومبرگ در سال ۲۰۱۳ در بین ۴۸ کشور جهان به ایران رتبه ۴۵ و به ایالات متحده رتبه ۴۶ داده است ـ

علی رغم اینکه امریکا بیشترین (۱۷/۲%) سهم تولید ناخالص داخلی خود را در برای بهداشت هزینه کرده است ،ولی در مقایسه با دولت هنگ کنگ که دارای کاراترین سیستم بهداشتی درمانی در بین این کشورهاست وعلی رغم اقتصاد آزاد آن سیستم بهداشتی _درمانی آن دولتی است , دارای رتبه بسیار پایین تری قرار دارد , این در حالیست که دولت هنگ کنگ فقط سهم کوچکی (سرانه ای برابر با ۳/۸% از GDP) را برای سیستم سلامت خود هزینه می کند .

شما ببینید این مشکلی است که در ایران هم وجود دارد , افزایش بی سابقه بودجه سلامت در سال ۱۳۹۴ و حتی منظور داشتن مالیات بر سلامت , نتوانسته کیفیت خدمات را دگرگون کند ونارضایتی همچنان برای گیرندگان خدمت در حال افزایش است ـ

درحالیکه در سیستم سلامت ملی انگلستان , یک کارشناس اقتصادی درکنار نظام سلامت قرار دارد ورود هر گونه فن آوری و روند تشخیصی را با توجیه اقتصادی برای عموم  مردم در نظر می گیرد و استفاده از هر فن آوری و بی رویه استفاده کردن از روشهایی مانند Ct scan , MRI موید بهتر بودن آن خدمات دانسته نمی شود, ولی در ایران مردم با دردی فراتر از بیماری خود مواجه هستند , آنهم درد کمر شکن هزینه های درمان , که با تدبیر وزیر بهداشت در طرح تحول سلامت و گیرگردن مردم در تلهفقر  فراگیرتر هم شده است ـ

در کشوری که انواع سونامی های اجتماعی و آسیب های آن و سیل بیماریهای همه گیر مردم را به شاخص های فلاکت ،عقب ماندگی و بیماری رهنمون می کند , باید فکری اندیشید و تغییری در ذهن مسولان امر در زمینه بهداشت ودرمان ایجاد نمود ـ

من معتقدم سیاست های برون گرایانه ای که وزیر بهداشت در انتخاب معاونین خود پیش گرفت ، هر چند نشان از هوش سیاسی بالای ایشان‌داشته ولی این وزارتخانه را در واقعیت مبدل به میدانی برای لابی گری  جناح های مختلف سیاسی نموده ، که در ملغمه ای مافیایی برای پیشبرد خط مشی نیولیبرالی در عرصه بهداشت ودرمان کشور در حال پیشرفت است.اینکه سلامت مردم کالا و دانشگاههای علوم پزشکی و بیمارستانها ومراکز درمانی تحت پوشش انها بنگاه اقتصادی تعریف شوند ، اخلاقا قابل دفاع نیست ،هر چند سود دهی و درامد زایی مد نظر باشد.

من تلاش های وزیر بهداشت را برای تغییر کیفیت در ارایه خدمات بهداشتی ودرمانی را قدر می نهم ولی اولویت دادن بحث درمان به  بهداشت و پیشگیری ، و مقروض شدن بیمه ها و اثرات اقتصادی و اجتماعی این عوارض،لزوم بازگشت وزارت بهداشت به سیاست های درون گرایانه و‌رسالت های ابتدایی خود را گوشزد می کند که امیدوارم جدی گرفته شود.

پایان.

علی دادخواه

۲۸ ابان ماه ۱۳۹۵